Enfermera de Atención Prehospitalaria.

La atención prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinación para los problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que constituye una prolongación del tratamiento de urgencias hospitalarias. La atención prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios médicos de urgencias y no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparación mínima.

El objetivo fundamental es ubicar el paciente en el lugar más indicado para su patología y realizar durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o soporte que requieren capacitación específica al respecto, con lo cual se logra una mejor condición de ingreso del paciente al hospital y por tanto mayor sobrevida frente a la causa del evento urgente. En síntesis la filosofía de la APH se resume en “llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado”.

Varios estudios (3) han demostrado que la intervención oportuna de muchas patologías potencialmente letales especialmente las cardiovasculares, pero también las relacionadas con trauma, produce disminución de la mortalidad y reduce considerablemente las secuelas, en igual forma está documentado el aumento de las posibilidades de recibir el tratamiento apropiado.

La implementación de la APH exige motivación y participación activa de los médicos, cooperación entre las instituciones prestadoras de servicios y educación a la comunidad sobre las ventajas, objetivos, forma de utilización de los recursos disponibles, etc.

El transporte de pacientes se ha dividido tradicionalmente en dos tipo: primario desde el lugar de ocurrencia del evento urgente hasta la institución receptora y secundario entre instituciones o hacia el domicilio del paciente. También es importante tener en cuenta la clasificación de las ambulancias terrestres en cuanto a su ámbito de servicio: traslado simple, asistenciales básicas o asistenciales medicalizadas, pues de esta clasificación se desprende también el tipo de personal que debe tripular los vehículo y que varía desde auxiliares con formación en el tema hasta personal médico debidamente capacitado.

En el documento sobre centros reguladores de urgencias, hemos planteado estos lugares como instancias de coordinación, que integran el transporte, las comunicaciones y la capacidad de respuesta de las instituciones, lo cual en últimas, es la forma correcta de operativización de la APH.

Desde el punto de vista clínico deben tenerse en cuenta que las condiciones de espacio en el interior de la mayoría de los vehículos son restringidas y que la disponibilidad de elementos técnicos salvo en las ambulancias medicalizadas, imponen conductas clínicas precisas optimizando los elementos disponibles.

En las ambulancias debe disponerse de elementos adecuados para la inmovilización tales como collares cervicales y tablas rígidas largas las cuales deben estar diseñadas de tal forma que permitan el levantamiento desde el piso. Las camillas que permiten levantar el paciente sin necesidad de movimientos excesivos tipo tijera son útiles especialmente en los casos en que se sospecha lesión raquimedular, para lo cual debe pensarse siempre en que sean radiotransparentes.

El paciente debe viajar en las condiciones mas cómodas y fisiológicas posibles de acuerdo con su condición clínica, las camillas deben tener mecanismos para asegurarse (portacamillas) y para sujetar al paciente mediante correas. En relación con las necesidades de equipo en las ambulancias terrestres la resolución 009279 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud, contiene una descripción muy adecuada de los elementos mínimos que se deben disponer de acuerdo con la complejidad de traslado. Un detalle aparentemente sin importancia es la disposición de los elementos dentro del vehículo, la misma debe corresponder a las necesidades del personal médico o auxiliar que realiza los traslados y no a las conveniencias de disposición que señalan los fabricantes, esta recomendación es importante en aquellos casos en que se decidan compras de vehículos, solo participando en los traslados se puede precisar cual es el lugar más adecuado para la colocación de monitores, maletines de reanimación, luces interiores, banquetas, etc.

Igual que en cualquier tipo de atención debe existir un registro escrito de los hallazgos clínicos iniciales, el tratamiento médico previo y durante el transporte, del cual se debe entregar copia al médico incluye garantizar la vía aérea, bien sea con cánulas orofaríngeas adecuadamente instaladas o intubación orotraqueal, si las condiciones lo ameritan, en todos los casos es deseable colocar una sonda nasogástrica pues el riesgo de broncorespiración aumenta dada la posición y el movimiento dentro del vehículo, especialmente en caso de trauma craneoencefálico.

Las ambulancias deben contar con cilindro de oxígeno con manómetro y vaso humidificador de tal forma que se disponga de un método preciso para administrar oxígeno, en igual forma se debe disponer de aspiración o succión para las secreciones, para lo cual existen modelos prácticos y eficientes de aspiradores portátiles.

En el caso de requerirse ventilación mecánica debe disponerse de un ventilador con regulación de presión y volumen lo mas sencillo posible, pues en estos casos debe preverse la necesidad de desmontar el equipo una vez se llegue a la institución de destino y trasladar al paciente desde la ambulancia hasta el sitio donde se conecte a otro ventilador, la experiencia nos ha enseñado que no siempre el ventilador más complejo y con más funciones es el más adecuado.

En el caso de sangrado, la medida más recomendable es la presión sobre el o los sitios con sangrado, para lo cual debe disponerse de abundantes compresas, apósitos y esparadrapos, debe tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones alérgicas; está completamente proscrita la colocación de pinzas, o torniquetes hemostáticos; en todo caso debe garantizarse una o dos líneas venosas con catéteres gruesos, debe preferirse la infusión de cristaloides, en la práctica no resulta fácil restaurar pérdidas sanguíneas, especialmente porque normalmente no se dispone de la sangre requerida o porque no se hayan realizado las pruebas de rigor, de todas maneras en traslados largos y si las medidas de seguridad han sido contempladas no existe contraindicación formal para transfundir pacientes en las ambulancias.

Además de tener en cuenta las condiciones mínimas de ventilación y control cardiovasculares para lo cual puede ser necesario el manejo de algunos fármacos entre menos mejor-, la tendencia actual de los traslados en el mundo entero es realizar traslado lo más rápido posible, contando con un monitoreo mínimo de signos vitales.

Existe un número importante de drogas recomendadas para los traslados todas las cuales pueden ser utilizadas si el caso lo requiere, en todo caso los botiquines en los cuales se transporte la droga deben prever compartimentos seguros, adecuadamente dispuestos con los nombres de todas las drogas, debe disponerse un compartimento para los recipientes vacíos de tal manera que se realicen conteos de verificación posteriores; de todas maneras se debe anotar en el registro especial para medicamentos el nombre de la droga y las dosis aplicadas en la medida en que el procedimiento se realiza.

El uso de bombas de infusión en ambulancias medicalizadas contribuye sin duda a la precisión de las dosis administradas pero su sensibilidad puede ocasionar problemas de lectura durante el traslado, en la misma forma se requieren bombas que tengan características de adaptación iguales a las que existen en las instituciones, su uso debe restringirse por costo y la relación costo-beneficio debe tenerse en cuenta cuando se decida comprar estos equipos para las ambulancias, los glucómetros y los desfibriladores por el contrario resultan elementos altamente costo-efectivos sobre todo si se tiene en cuenta la incidencia de fibrilación ventricular y/o de coma asociado con desordenes metabólicos.

Finalmente el traslado de pacientes incluye los mismos criterios de bioseguridad que la atención hospitalaria, la comunicación con la institución receptora es una necesidad del traslado, para que se disponga lo requerido para la atención, un axioma en el traslado primario es retardar lo menos posible las intervenciones definitivas, como siempre las consideraciones éticas, la información oportuna al paciente y a los familiares acerca de las intervenciones que se deban realizar, las complicaciones, los tiempos posibles del traslado, etc. Brinda confianza al receptor del servicio y disminuye las cada vez más frecuentes demandas por supuestos errores de manejo durante el traslado.

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